فرم معرفي نيازمند

فرم معرفي نيازمند

شما كاربر گرامي مي توانيد با تكميل اين فرم در راستاي خدمت رساني بهتر به محرومين ما را ياري نماييد .

مشخصات معرف * نام نام خانوادگی
تلفن ثابت به همراه كد شهر *
تلفن همراه
ميزان تحصيلات
شغل
محل كار
محل سكونت *
پست الكترونيك
مشخصات خانوار نيازمند * نام نام خانوادگی
آدرس *

استان - شهر - خيابان- پلاك - تلفن
تلفن *
سرپرست خانوار *
وضعيت درآمد *
وضعيت اشتغال *
تعداد عائله
مشكل عمده *

خلاصه اي از مشكلات خانواده فرد نيازمند
تحت حمايت نهادهاي حمايتي *
نام سازمان يا نهاد حمايت كننده
آيا قبلا از كميته امداد تقاضاي كمك داشته اند *
بطور مشخص چه پيشنهاد كمكي براي ايشان داريد؟
آيا براي كمك به افراد مشابه پيشنهاد خاصي داريد؟